様式第２号（第８条関係）
苦情受付報告書
年　　月　　日
　　　　　　　　　様

苦情相談員　　　　　　　　　

　受付担当者から下記のとおり苦情受付(受付No.　　)についての報告がありましたので、能代市が運営する社会福祉施設の福祉サービスに関する苦情解決実施要綱第8条第2項の規定によりお知らせいたします。
記
苦情受付日	年　　月　　日	　	
苦情申出人氏名	　	利用者との関係	□本人　　□親　　□子
□その他(　　　　　)	

苦情の内容