別紙
請求内訳書
整理番号	氏名	施術年月日	施術内容	施術費	請求額
(助成額)	受給者支払額	
　	　	・　　・	1	はり　
2	きゅう
3　マッサージ	円	円	円	
　	　	・　　・	1	はり　
2	きゅう
3　マッサージ	円	円	円	
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2	きゅう
3　マッサージ	円	円	円	
　	　	・　　・	1	はり　
2	きゅう
3　マッサージ	円	円	円	
　	　	・　　・	1	はり　
2	きゅう
3　マッサージ	円	円	円	
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2	きゅう
3　マッサージ	円	円	円	
　	　	・　　・	1	はり　
2	きゅう
3　マッサージ	円	円	円	
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2	きゅう
3　マッサージ	円	円	円	
　	　	・　　・	1	はり
2	きゅう
3　マッサージ	円	円	円	
　	　	・　　・	1	はり　
2	きゅう
3　マッサージ	円	円	円