様式第１号(第５条関係)

能代市はり、きゅう、マッサージ施術費助成申請書

年　　月　　日

　　能代市長　様

　能代市はり、きゅう、マッサージ施術費の助成を受けたいので申請します。

　
　申請者　住所　　　能代市
　　　　　氏名
　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日生
　　　　　世帯主
　　　　　電話番号

　
　
同意書
　はり、きゅう、マッサージ施術費の助成の決定のために必要があるときは、私と私の属する世帯員の市民税の課税状況について、能代市長が関係当局に報告を求めることに同意します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　	

　
　
施術券を交付してよろしいでしょうか。
決

裁	　	　	　	　	　	整理番号