様式第２号（第６条関係）

(表紙)	　	(施術券)	
年度	年度	整理番号	第　　　号		年度	年度	整理番号	第　　　　号	
能代市はり、きゅう、マッサージ施術券つづり		能代市はり、きゅう、マッサージ施術券	
		　	助成額　　800円	　	
受給者	住所	　					
				　	
	氏名	　		氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　		発行機関	能代市長　　　　　　　　　	
発行機関	能代市長　　　　　　　　　				
			有効期限	　　　　　　年　3　月　31　日	
交付年月日	　　　　　年　　　月　　　日		施術年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
有効期限	　　　　　年　3　月　31　日		施術種別	1　はり　2　きゅう　3　マッサージ	
施術券の利用について
1　施術を受けるときは、署名又は記名押印し、表紙から切り離さないで市内で営業している施術機関に提出してください。
2　この券は、他人に譲ったり、使用させてはいけません。
3　能代市から転出したときは、使用できません。
		施術機関