様式第１号（第３条関係）

訪問理容サービス事業利用申請書

年　　月　　日

　　能代市長　　　　　様

　訪問理容サービスを利用したいので、申請します。

　申請者　　住所　能代市
　　　　　　氏名
　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　世帯主
　　　　　　電話番号
……………………………………………………………………………………………………
身体的状況等
　

	

同意書
　訪問理容サービス利用の決定のために必要があるときは、私の市民税の課税状況について、能代市長が関係当局に報告を求めることに同意します。
　　　　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　	

　理容券を交付してよろしいでしょうか。
決

裁	課長	　	　	　	　	介護度	交付番号