様式第２号（第４条関係）
(表紙)
年度	年度	整理番号	第　　　　　　　　号	
訪問理容サービス券綴	
受給者	住所	能代市	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
発行者	　能代市長	
交付年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
有効期限	　　　　　　　年　3月　31日	
理容サービス券の使用について
1　理容サービスを受けるときは、署名又は記名押印し、表紙から切り取らないで理容師に提出してください。
2　この券は、他人に譲ったり、使用させてはいけません。
3　病院に入院中又は施設に入所中のときは、使用できません。
4　能代市から転出したときは、使用できません。	

(サービス券)
理容サービス券
年度	年度	整理番号	第　　　　　　　　号	
発行者	　能代市長	
利用者氏名	　	
有効期限	　　　　　　　年　3月　31日	
実施日	　　　　　　　年　　月　　日	
実施者	住所	　能代市	
	氏名	　	
	店名	　	
	電話番号