様式第１号（第４条関係）
身体障害者訪問入浴サービス申請書
年　　月　　日　　
　　能代市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　次のとおり身体障害者訪問入浴サービス事業による入浴サービスを受けたいので、申請いたします。
入浴を必要とする者
氏名	　	
生年月日	年　　　月　　　日　	性別	男　・　女	
入浴を希望する理由
本人の状況	　	障害程度	
	　	　	
その他の状況	　	
	　	
入浴希望内容
1月当たりの入浴回数	　	
1回当たりの入浴時間	　	
世帯員の状況
氏名	入浴対象者との続柄	生年月日	性別	職業	前年所得税の税額	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

同意書
　身体障害者訪問入浴サービスの利用者負担額の決定のために必要があるときは、私と私の属する世帯の所得税の課税状況につき、能代市長が関係当局に報告を求めることに同意します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　氏名