様式第３号（第４条関係）

身体障害者訪問入浴サービス決定通知書
記号及び番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様
能代市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました身体障害者訪問入浴サービス事業による入浴サービスについて次のとおり決定したので通知します。

1　入浴を行うこととします。
対象者氏名	　	
1月当たりの入浴回数	回	

　費用負担区分
階層	負担額	
　	　	

2　次の理由により入浴サービスを行うことができません。
　行うことができない理由