様式第４号（第４条関係）

身体障害者訪問入浴サービス廃止(停止)届

年　　月　　日　　

　　能代市長　　　　様

　
　　　　　　　　　　　　　届出者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　
　次の理由により身体障害者訪問入浴サービス事業による入浴サービスを廃止(停止)していただきたく届け出ます。

廃止(停止)の理由