様式第１号（第４条関係）

能代市手話通訳者派遣申請書

年　　月　　日
　能代市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　氏名　　　　 　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　住所　　　 　　　　　　　　　
連絡先(FAX)　　　　　　　　　　

　下記のとおり、手話通訳者の派遣を申請します。
派遣日	年　　　月　　　日(　　)　　　　　時　　分～　　時　　分　	
派遣場所	　
	
待合場所	　
	
派遣内容	
	
備考	　

※各種研修会や各種行事等のため、派遣依頼するときは、文書の(写)等を添付すること。