様式第２号（第４条関係）
身体障害者用自動車改造費助成金決定通知書

記号及び番号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　能代市長　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました、身体障害者用自動車改造費助成金について、下記のとおり決定したので通知します。

１　身体障害者用自動車改造費助成金を交付します。
年月日	年　　月　　日	
対象者住所	　	
対象者氏名	　	
助成金額	円	
改造する車種及び改造内容	　	
改造を行う業者	住所	　	
	氏名	業者名　　　　　　　　　　　代表者氏名	
備考	　	

２　次の理由により身体障害者用自動車改造費助成金を交付できません。
交付できない理由