様式第３号（第５条関係）
記号及び番号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
能代市長　　　　　　　　

身体障害者自動車運転免許取得費助成金決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました身体障害者自動車運転免許取得費助成金について、下記のとおり決定したので通知します。

１　身体障害者自動車運転免許取得費助成金を交付します。
　　　　　　　　　　助成額　　　　　　　　　　　　　円
算出内訳
(A)運転免許取得費	円	
(B)算定基準額
［(A)×2／3］	円	
(C)限度額	円	
(D)助成額
［(B)又は(C)のいずれか少ない方の額］	円	
２　次の理由により身体障害者自動車運転免許取得費助成金を交付できません。
交付できない理由