記号及び番号

コインオペレーションクリーニング営業施設
届出済証

　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　

営業施設の名称		
営業施設の所在地		
開設者の氏名		
開設者の住所		

                                  　　 　　 年 　　 月 　　 日

                              能代市長　　　　　　　　　　　印　
（地色は白、字色は黒、市章は波の上部分は水色、波の下部分は青、山並みの部分は緑）