様式第６号（第８条関係）
コインオペレーションクリーニング営業施設台帳
                                                                          　№     　   
営業施設の名称		届出年月日	 　年　月　日	
営業施設の所在地	                           電話	  番　号	第　　　　号	
開設者の氏名		
開設者の住所	                                          電話	

衛生管理責任者	氏名		生年月日	   年　月　日	
	住所	                           電話	管理状況	常駐・非常駐	

構
造
設備	延面積	                   ｍ２	採　　　　　光	 採光窓面積　　    ｍ２	
	床面の材質		照　　　　　明	                   Ｗ	
	腰壁の材質		換気設備	 換気扇（φ　　cm　　台）	
	流水式手洗消毒設備	  有（　　個）・　無	給湯設備	  有（　　　）・　無	
	使用水	 水道水・その他（　　　）	排水の放流先		
	洗濯かご	                   個	ゴミ容器		

主

要

設

備		メーカー　・　型式	処理容量(kg)	使用水（湯水の別）	台　数	
	
 コインランドリー
 用洗濯機					

	
乾燥機
	
		 　温度調整範囲		
				　　 ℃～　　　℃		

	温度調整範囲		
				  　 ℃～　　　℃		

そ
の
他	消毒方法		
	消毒回数		洗剤の備付け	有　　・　　無	
	自動販売機	有（　　　）・　無	利用方法等の掲示		
	清掃用具の保管場所		便　　　　　所	有　　・　　無	

変更事項	年　月　日	内　　　　　　　　　　　　　容	
	    ・     ・		
	    ・     ・		
	    ・     ・		
指導事項	    ・     ・		
	    ・     ・		
	    ・     ・		
	    ・     ・