様式第3号(第4条関係)(その1)
保　存　文　書　引　継　票
年　　月　　日
　	簿冊名(文書名)	　	
	作成年(度)	　	保存期間	年保存	
	分　　　類	　　─	保存期限	年　　月	
	主　務　課	　	廃棄年月日	年　月　日	
	摘　　　要	廃棄方法	消却・切断	
主務課
↓
文書主管課
文書主管課用	　上記のとおり保存文書を引継ぎします。	
	文書主管課	課長	　	　	　	主
務
課	課長	文書取扱主任	　	目録作成	　	
		　	　	　	　		　	　	　	廃棄記帳	　	

様式第3号(第4条関係)(その2)
保　存　文　書　引　継　票
年　　月　　日
　	簿冊名(文書名)	　	
	作成年(度)	　	保存期間	年保存	
	分　　　類	　　─	保存期限	年　　月	
	主　務　課	　	廃棄年月日	年　月　日	
	摘　　　要	廃棄方法	消却・切断	
主務課
↓
文書主管課
　　↓
主務課
主務課用	　上記のとおり引き継ぎました。	文書主管課受領印