別記様式(第6条、第7条関係)
(平18訓令48・平19訓令10・一部改正)
不当要求行為等(発生・経過・結果)報告書

市　長	
副市長	総務
部長	総務部次　長	担当課(　　　　　　課)	
				部長	次長	課長	課長
補佐	係長	係員	
　	　
	　	　	　	　	　	　	　	　	

報告所属長	　　　　　　部　　　　　課　　　　　　　　	
対応職員	　	
発生日時	　　　　年　　月　　日(　　)　　　　時　　分～　　時　　分	
相手方の氏名又は名称	※1
	
事案の概要	

	
対応状況	　

	
参考事項	※2
	
他機関への通報等の有無	
　	
　※1　名刺等がある場合は、写しを添付すること。また、氏名等不詳の場合は、風ぼうを記載すること。
　※2　参考となる資料(面談記録、録音テープ等)がある場合は、写しを添付すること。