様式第10号(第25条関係)
 (表)
特別障害者手当等未支払手当請求書	
　	死亡した受給者氏名	　	死亡日	年　　月　　日　	　	
	住所	　		
	未支払期間	　　　　　　　年　　月から　　　　年　　月まで		
	未支払金額	　		
　	
　上記の	障害児福祉手当
特別障害者手当
(福祉手当)	
の未支払手当を支給してください。	

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(受給者との続柄)　　　
　福祉事務所長　　　　様

　	
※受付年月日	年　　　月　　　日	
※審査	未支払期間　　　年　　月　～　　　年　　月	担当印	
	未支払金額　　　　　　　　　　　　　　　円	担当印	
　◎　※印欄は、記入しないでください。

(裏)

特別障害者手当等を受けようとする者の生計関係申立書

特別福祉手当等を受けようとする者の氏名	　	
受給者との関係	　

生計関係	　

	
　上記のとおり相違ないことを申し立てる。

　
　　　　　　年　　月　　日

　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　
　
　福祉事務所長　　　　様