様式第4号(第12条関係)
障害児福祉手当
特別障害者手当	認定通知書	
　	受給者氏名	　	　	
	受給者住所	　		
	支給手当月額	円	支給開始年月	年　　月から　		
	支払場所	　		
	診断書再提出の要・不要	必要なし・必要あり(提出時期「　　年　　月中」)		
　
	
　　　　年　　月　　日付けで請求のありました	障害児福祉手当
特別障害者手当	の受給資格については、上記のとおり	
認定しましたので通知します。

　
　　　　　年　　月　　日

　
福祉事務所長　　　　　　　　　　　

　
　
　　　　　　　　　　様

　◎　裏面の注意をよく読んでください。

1　障害児福祉手当・特別障害者手当（福祉手当）は、2月、5月、8月、11月の年4回、それぞれのつきの前月までの分をまとめて支払うこととなっています。
　 また、支払日は、当該支払月の6日(土曜、日曜、祝日の場合は、その前日)となります。
2　この手当を受けるには、毎年8月12日から9月11日の間に、あなたやあなたの扶養義務者等についての前年の所得状況を届け出る必要があります。
3　あなたの氏名や住所などを変更したときは、14日以内に福祉事務所に届けてください。
4　この認定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3か日以内に、書面で、秋田県知事に対して審査請求をすることができます。
　　ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができません。
5　この処分の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、能代市を被告として(訴訟において能代市を代表する者は能代市長となります。)、提起することができます。
　　ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、取消訴訟を提起することができません。