様式第5号(第13条関係)
障害児福祉手当
特別障害者手当	認定請求却下通知書	
　	氏名	　	　	
	住所	　		
	却下した理由	　

		
　　　　年　　月　　日付けで	障害児福祉手当
特別障害者手当	の認定請求がありましたが、上記のとおり却下しましたの	
で通知します。

　この処分に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3か月以内に、書面で、秋田県知事に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができません。
　この処分の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、能代市を被告として(訴訟において能代市を代表する者は能代市長となります。)、提起することができます。
　ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、取消訴訟を提起することができません。

　
　　　　　　　年　　月　　日

　
福祉事務所長　　　　　

　　　　　　　　　　　　　様