様式第8号(第21条関係) 
(表)
障害児福祉手当
特別障害者手当
(福祉手当)	
資格喪失届	
　	(ふりがな)
受給者の氏名	　	　	
		　		
	受給者の住所	　		
	受給資格がなくなった理由	1　障害年金等を受けるようになった
　　　　　　　　　(種類　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　施設に入所した
　　　　　　　　　(種類　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　病院・診療所に3カ月以上継続して入院するに至った。
4　障害の程度が法施行令第1条に掲げる障害の状態に該当しなくなった
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )		
	上記の理由が発生した日	　　　　年　　月　　日		
　上記のとおり、
	障害児福祉手当
特別障害者手当
(福祉手当)	
を受ける資格がなくなりましたので届け出ます。
	
　
　　　　年　　月　　日

　
氏名　　　　　　　　　　　

　
　　　　　福祉事務所長　　　　様
	
　◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。
(裏)
1　「受給資格がなくなった理由」の欄は、該当する番号を○で囲むとともに(　)内にその内容を具体的に記入してください。
2　受給者が死亡したときは、この届ではなく、戸籍の届出をしなければならない人々に受給者の死亡届を出してもらうことになります。