様式第9号(第21条関係) 
障害児福祉手当
特別障害者手当
(福祉手当)	
資格喪失通知書	
　	氏名	　	　	
	住所	　		
	受給資格がなくなった理由	　		
	受給資格がなくなった日	年　　　月　　　日		
　上記のとおり、
	障害児福祉手当
特別障害者手当
(福祉手当)	の受給資格がなくなりましたので通知します。

この処分に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3か月以内に、書面で、秋田県知事に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができません。
　この処分の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、能代市を被告として(訴訟において能代市を代表する者は能代市長となります。)、提起することができます。
　ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、取消訴訟を提起することができません。

　　　　　　　　年　　月　　日
福祉事務所長　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　様