様式第1号(第7条関係)
公益通報書
通報日時	通報手段・場所等	通報者所属等・氏名	
年　　月　　日(　)
午前・後　　時　　分	電話・FAX・電子メール
郵送・面談等(　　　　)	　	
連絡方法	電話・ファックス・電子メール・郵送・その他(　　　　)	
連絡先	　	
　通報内容
　　(通報内容を知った年月日、通報対象者との関係、対象となる法令違反等の事実とそれを裏付ける証拠等をできるだけ具体的に記入してください。)

	
　その他参考事項

	
　証拠書類、資料等の添付の有無　(　有(　　　　　　　)・無　)
　処理状況・結果等の通知の要否　(　要・否　)	
　備考
　　1　通報者所属等は、市職員の場合は所属部署名を、市職員以外の場合は勤務先等を記入してください。
　　2　実名での通報にご協力ください。(匿名の場合、事実関係の調査が十分にできない可能性があります。また、処理状況、結果等の通知等は行いません。)
　　3　通報内容は、別紙によることができます。