様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日

　所属名
　　　　　　　　　　様

人事担当課長　　

復職支援制度実施承認通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請があった職務復帰等の適用について、下記のとおり決定しましたので、通知します。

記

1　職務復帰等の区分

2　適用期間　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

3　職務復帰等の職場名

4　試し出勤(慣らし出勤)の内容	　　　　　別添プログラムのとおり