様式第１号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記号及び番号
                                                                 年　　月　　日

  能代市長　　　　　　　　　様

                                             申請者　住所
                                                     氏名
                                                        （法人名・代表者名）

補　助　金　等　変　更　交　付　申　請　書

　　　　年　　月　　日付け指令　　　　号で交付決定を受けた補助金等について次のとおり変更したく申請します。

１　補助金等の名称　　　　能代市農地及び農業用施設災害復旧事業費補助金

２　補助金等既交付決定額　一金

３　補助金等変更申請額　　一金

４　添付書類
　（１）事業計画書

　（２）収支予算書

　（３）災害復旧事業費決定通知書、又は災害復旧事業全体計画（実施設計）変更承認通　　　　知書の写し

５　変更理由