様式第1号(第5条第1項関係)

年　　月　　日

能代市長　様

　
　　　　　　　　　　　　　(組合名)　　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　

年度能代市電波遮へい対策事業費等補助金交付申請書

　　　　　年度能代市電波遮へい対策事業費等補助金の交付を受けたいので、能代市電波遮へい対策事業費等補助金交付要綱第5条第1項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
　
1　補助事業の目的
　
2　交付を受けようとする補助金の額(注1)　　　　　金　　　　　　　千円
　　(注1)消費税仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。
　　　　　補助金所要額－消費税仕入控除税額＝補助金額

3　補助事業の概要
　　別紙1のとおり

　
4　添付資料
　(1)　補助事業に要する経費の見積書
　(2)　工事概要書及び収支予算書(別紙2)
　(3)　工事実施設計書又は設計概要図

別紙1
補助事業の概要(事業計画書)

共聴組合名
代表者氏名	　	
施設の設置場所	秋田県能代市	
着工予定日	　　　　　　年　　月　　日	
完了予定日	　　　　　　年　　月　　日	
　
利用予定サービス名	利用予定事業者名
(注1)	サービスエリア	
地上デジタルテレビジョン放送	　	　	
(注1)　利用予定事業者名欄には共聴組合名を記載すること。

　
(単位　千円)
補助金申請額(注2)
(内国庫補助金申請額　事業費×補助率)(注3)	事業費(注2)	
経費区分	施設・設備費	　	　	
	用地取得費・道路費	　	　	
	合計	　	　	
(注2)　申請額及び事業費は経費区分ごとに単位未満を切り捨てること。
(注3)　国庫補助金申請額が補助金申請額と異なる場合は、国庫補助金申請額を(　)書きで記載すること。
備考	

別紙2
工事概要書(収支予算書を含む)

　　　　　　　　　　　　　　　(組合名)　　　　　　　　　　　　
(代表者名)　　　　　　　　　　　

　
1　設置場所(注1)　　秋田県能代市　　　　　　　　　番地

2　建設用地
　(1)　敷地面積　　　　　　　　m2
　(2)　海抜高　　　　　　　　　m
　(3)　敷地の所有関係
　　□　購入
　　□　借地　　　　　　　県、市有地、その他(　　　　　)
　　□　既所有　　　　　　主な借地条件(借地料、借地期間等)
　(4)　用地周辺の状況	平地・山地の別、取付道路の必要の有無(必要であればその長さ)等	
　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　(5)　開発規制の状況　　地目、開発規制指定解除の必要の有無
　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

3　施設の内容
　(1)　鉄塔の構造等　　　　　　型　　高さ(地上高)　　　　m
　(2)　ケーブルの長さ　　　　　m
　(3)　中継増幅装置の数　　　　台

4　実施計画
　(1)　着手(予定)年月日　　　　　　年　　月　　日
　(2)　用地取得(予定)年月日　　　　年　　月　　日
　(3)　着工(予定)年月日　　　　　　年　　月　　日
　(4)　完了(予定)年月日　　　　　　年　　月　　日

　(注1)　受信点等の主要な設備の設置場所を記載すること。

5　資金計画(収支予算書)
(単位　千円)
収入	支出(事業費)	
財源内訳	　	経費区分	　	
補助金	交付(申請)額	施設・設備費	　	
	　			
共聴組合の負担額	予算額	用地取得費・道路費	　	
　	借入金	　			
	自己資金	　			
	その他
(　　　　　　　)	　			
	小計	　			
合計	　	合計	　	

6　添付図面
　(1)　用地付近の見取図
　(2)　設計の概要図(配置図、各階平面図及び立面図の概略)