様式第10号(第13条関係)
年　　月　　日
能代市長　様
　　　　　　　　　　　　　(組合名)　　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　

年度能代市電波遮へい対策事業費等補助金清算(概算)払請求書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付決定通知のあった　　年度能代市電波遮へい対策事業費等補助金の清算払(第　　回概算払)を受けたいので、能代市電波遮へい対策事業費等補助金交付要綱第13条第2項の規定により、下記のとおり請求(返還)します。
　
記
　
1　請求(返還)金額　　金　　　　　　　千円也
　
2　内訳
　(精算払の場合)
経費区分	交付決定額	確定額
①	概算払受領額
②	差引請求(返還)額①－②	
施設・設備費	　	　	　	　	
用地取得費・道路費	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
　(注)負の場合は△印を付すこと。

　(概算払の場合)
経費区分
	交付決定額
①	前回までの概算払受領額
②	概算払受領額
③	残額
①－②－③	
施設・設備費	　	　	　	　	
用地取得費・道路費	　	　	　	　	
合計