様式第5号(第8条関係)
年　　月　　日
能代市長　様
　　　　　　　　　　　　　(組合名)　　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　

年度能代市電波遮へい対策事業費等補助事業中止(廃止)承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付決定通知のあった　　年度能代市電波遮へい対策事業費等補助事業を中止(廃止)したいので、能代市電波遮へい対策事業費等補助金交付要綱第8条第2項の規定により、下記のとおり申請します。
記
1　事業を中止(廃止)する理由
　
2　経費の支出額内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位　円)
経費区分	既施工等部分額	未施工等部分額	合計	
施設・整備費	　	　	　	
用地取得費・道路費	　	　	　	
合計	　	　	　	

3　事業の再開の見通し(事業を中止する場合のみ)
　(1)　中止期間　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
　(2)　完了予定日　　　　　　　年　　月　　日