様式第8号(第11条関係)
年　　月　　日

能代市長　様

　　　　　　　　　　　　　(組合名)　　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　

年度能代市電波遮へい対策事業費等補助事業(年度終了)実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付決定通知のあった　　年度能代市電波遮へい対策事業費等補助金に係る補助事業は、完了(廃止・完了せずに年度終了)しましたので、　　　年度における実績について、能代市電波遮へい対策事業費等補助金交付要綱第11条第1項の規定により、下記のとおり報告します。

　
記
1　補助事業の実施状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位　千円)
区分	　交付決定年月日
　補助金交付額	概算払金額
(累計)	補助金交付実績額	
補助金	年　月　日	　	　	

2　事業の実施状況
施設の設置場所	　	
工事施工業者名	　	
着工日	　　　年　　月　　日	
完了日	　　　年　　月　　日	

3　事業収支総括表
　(1)　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位　円)

　補助金	交付決定年月日
交付決定額	概算払年月日
概算払金額	清算払年月日
清算払金額	
	年　月　日
	年　月　日
	年　月　日	
共聴組合の負担額	予算額	　	実績額	
　	借入金	　		　	
	自己資金	　		　	
	その他
(　　　　　　)	　		　	
	小計	　		　	
合計	　		　	

　(2)　支出
経費区分	予算額	実績額
(支出額合計)	
施設・設備費	　	　	
用地取得費・道路費	　	　	
合計	　	　	

4　補助金に係る消費税仕入控除税額が明らかな場合には、交付を受けようとする補助金の額及び次の算式を明記すること。
　
交付を受けようとする補助金の額　　金　　　　　　千円
　補助金所要額－消費税仕入控除税額＝補助金額

5　添付書類
　(1)　施設整備工事代金等の請求書又は同領収書の写し
　(2)　当該施設等の完成写真