別記様式（第３条関係）
福祉バス使用申込書

　能代市長　　　　　　　　　　様
年　　月　　日　
担当課	課長	補佐	係長	係員	要求課	課長	補佐	係長	係員	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
使用目的
	
運行先経路及び発着時間

	
使用月日

　　月　　日(　)
	往路配車場所	往路使用時間
午前・後　　時　　分～午前・後　　時　　分	
	復路配車場所	復路使用時間
午前・後　　時　　分～午前・後　　時　　分	
団体名及び代表者氏名

　　
　　(電話又は内線番号　　　　　　　)	使用責任者職氏名

　　
　　(電話又は内線番号　　　　　　　)	
同乗者氏名

同乗者合計　　　人	
備考
	
(注)1　運行先経路は、矢印(→)をもって具体的に記入してください。
2　同乗者氏名欄が不足のときは、裏面又は別紙を添付してください。
(要求課→担当課)