様式第7号(1)(第4条関係)
(表)
受診命令書
(職)	(氏名)	(現所属)	
(命令内容)

　1　あなたに対し、　　　　　年　　月　　日までに、次の医師2人の診断を受け、診断書を提出するよう命じます。
　　　指定医師①　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　　指定医師②　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　2　これは、地方公務員法第28条第1項第2号に該当する可能性があるか否かの確認をすることを目的とするものです。
　
　3　あなたが正当な理由なくこの受診命令に従わない場合は、地方公務員法第28条第1項第3号に該当するものとして、分限免職が行われる場合があります。

	

　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　(任命権者)　　　　　　　　　　	

　
(裏)

　地方公務員法(昭和25年法律第261号)
　第28条　職員が、左の各号の一に該当する場合においては、その意に反して、これを降任し、又は免職することができる。
　　一　勤務実績が良くない場合
　　二　心身の故障のため、職務の遂行に支障があり、又はこれに堪えない場合
　　三　前二号に規定する場合の外、その職に必要な適格性を欠く場合
　　四　職制若しくは定数の改廃又は予算の減少により廃職又は過員を生じた場合

　能代市職員の分限に関する手続及び効果に関する条例(能代市条例第21号)
　第2条　任命権者は、法28条第1項第2号の規定に該当するものとして職員を降任し、若しくは免職する場合又は同条第2項第1号の規定に該当するものとして職員を休職する場合においては、医師2人を指定して、あらかじめ診断を行わせなければならない。