様式第7号(2)(第4条関係)
(表)
受診命令書

(職)	(氏名)	(現所属)	
(命令内容)

　1　あなたに対し、　　　　　年　　月　　日までに、次の医師2人の診断を受け、診断書を提出するよう命じます。

　　　指定医師①　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　　指定医師②　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　2　これは、地方公務員法第28条第1項第2号又は第2項第1号に該当する可能性があるか否かの確認をすることを目的とするものです。
　
　3　あなたが正当な理由なくこの受診命令に従わない場合は、地方公務員法第28条第1項第3号に該当するものとして分限免職又は同法第32条の規定に違反するものとして懲戒処分が行われる場合があります。	

　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　(任命権者)　　　　　　　　　　	

(裏)
　地方公務員法(昭和25年法律第261号)
　(降任、免職、休職等)
　第28条　職員が、左の各号の一に該当する場合においては、その意に反して、これを降任し、又は免職することができる。
　　一　勤務実績が良くない場合
　　二　心身の故障のため、職務の遂行に支障があり、又はこれに堪えない場合
　　三　前二号に規定する場合の外、その職に必要な適格性を欠く場合
　　四　職制若しくは定数の改廃又は予算の減少により廃職又は過員を生じた場合
　2　職員が、左の各号の一に該当する場合においては、その意に反してこれを休職することができる。
　　一　心身の故障のため、長期の休養を要する場合
　　二　刑事事件に関し起訴された場合
　(懲戒)
　第29条　職員が次の各号の一に該当する場合においては、これに対し懲戒処分として戒告、減給、停職又は免職の処分をすることができる。
　　一　この法律若しくは第五十七条に規定する特例を定めた法律又はこれに基く条例、地方公共団体の規則若しくは地方公共団体の機関の定める規程に違反した場合
　　二　職務上の義務に違反し、又は職務を怠つた場合
　　三　全体の奉仕者たるにふさわしくない非行のあつた場合
　(法令等及び上司の職務上の命令に従う義務)
　第32条　職員は、その職務を遂行するに当つて、法令、条例、地方公共団体の規則及び地方公共団体の機関の定める規程に従い、且つ、上司の職務上の命令に忠実に従わなければならない。

　
　能代市職員の分限に関する手続及び効果に関する条例(能代市条例第21号)
　第2条　任命権者は、法28条第1項第2号の規定に該当するものとして職員を降任し、若しくは免職する場合又は同条第2項第1号の規定に該当するものとして職員を休職する場合においては、医師2人を指定して、あらかじめ診断を行わせなければならない。