様式第1号(第5条関係)
捜索依頼書
年　　月　　日
　能代市長　　　　　　　　　　様
依頼者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
 遭難者との関係　　　　　　　　　　　
　能代市遭難対策等の実施に関する要綱第5条の規定に基づき、次により捜索救助活動を要請します。また、下記の留意事項について承諾します。
区分	内容	
遭難者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日・性別	年　　月　　日生(男・女)	年齢	　	
	目的	　	
	日程	年　　月　　日　　時出発～　　　月　　日　　時帰宅	
	遭難場所	　	
	遭難時の状況
　服装
　携行品
　その他特徴	　	
	その他	　	
同一行動者	　	
【留意事項】
　・天候、現場の状況及び時間帯により、捜索できない場合があります。
　・捜索の方法については、遭難対策本部に一任すること。
　・捜索隊に係る費用については、遭難した者又は捜索を要請した者の負担となります。
　・捜索隊に係る食料は、現物提供が原則となります。