様式第2号(第8条関係)
捜索救助活動費用免除申請書
年　　月　　日
　能代市長　　　　　　　　　　様
　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　能代市遭難対策等の実施に関する要綱第8条の規定に基づき、次のとおり申請します。
　なお、免除決定のため、私及び私の世帯に関し、市の課税台帳及び住民基本台帳等、必要関係資料を閲覧することを承諾します。
　
区分	内容	
連絡先	　	
生年月日・性別	年　　月　　日生(男・女)	年齢	　	
免除を受けようとする事由	　	
備考	　	
※
規定の捜索救助費用	円　　　　　　　　　	
免除申請額	円　　　　　　　　　	
免除後の捜索救助費用	円　　　　　　　　　	

　※　上記申請を許可してよろしいでしょうか。	受付	
	　	
　	決裁	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　			
　		
※印欄は、記入しないでください。