様式第１号（第２条関係）

知 的 障 害 者
相　談　員　証

氏名　　　　　　　
　　　　年　月　日生

上記の者は、能代市知的障
害者相談員であることを証
明する。
【委託期限：　　　年　月　日】

　　　　年　月　日
　能代市長