様式第３号（第６条関係）

調　　査　　書
申請年月日	　　　年　　月　　日	申請者氏名		
受理番号	　　　　　　　　　号			
対象者	住　　所		
	フ リ ガ ナ
氏　　 名	
	
	生年月日	　　　年　　月　　日	性別		電話		
世帯員の状況
	氏    名	年 齢	対象者と　の
続　柄	課税状況	備    考	
				課税区分	市 民 税
所 得 割		
							
	非課税世帯	氏名	所得	障害年金	手当	合計	
			円	円	円	円	
所得区分	1．生活保護　　2．一般　　3．一定所得以上	

補聴器の状況
	
使用状況
	補聴器：（有・無）　使用部位：右耳・左耳・両耳　　使用開始年月（　　年　月）
種類：ポケット型・耳掛け型・耳あな型・骨導式
いつでも・必要に応じて（１日あたり６－７時間以上・４－５時間・２－３時間）	
	交付状況	無・有（種類：　　　　）　装用：片耳・両耳　　回数：　　回
難聴児補聴器購入費助成事業による交付・障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく交付・自費による購入	
	今回の
要　望	ポケット型 ・ 耳掛け型 ・ 耳あな型 ・ 骨導式 
助成事業基準内・特例（　　　　　　　　　）
	
補聴器の種類	基準額	見積額	利用者負担	公費負担	
					
合　　計					
上記のとおり確認しました。
年　　　月　　　日
調査者