様式第４号（第７条関係）
記号及び番号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

能代市長　　　　　印

支給決定
未支払　子ども手当 　　　　　通知書
請求却下

                                   　　　　　 　　 
　平成　　年　　月　　日付で請求のありました未支払子ども手当の支給につ

支給することに決定
いては、次のとおり 　                しましたので通知します。
請　求　を　却　下
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して６０日以内に秋田県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６月以内に能代市を被告として（訴訟において能代市を代表する者は能代市長となります。）提起することができます。

支

払

の

内

容

	

支払期間

	

平成　　　年　　　月分から

平成      年      月分まで	

支払金額

	

円	
	
支払年月日	
   平成　　　 　　年　　　　　月　　　　　日	
	
支払方法	

却下の理由

	
記