様式第１号（第６条関係）
能代市すこやか子育て支援事業補助金交付申請書
年　　月　　日
　　能代市長　　　　様
申請者
　	住所	　	
	保護者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	TEL	　	

　能代市すこやか子育て支援事業による保育料等（保育料・副食費）の補助を申請します。
　なお、交付決定にあたって必要な範囲内で、私及び私の世帯に関し、市の課税資料及び住民基本台帳を閲覧することを承諾します。
対象児童	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生まれ(　　　歳)	
利用施設名		

※ひとり親家庭の方は、ご家族の状況について記入してください。
氏名	続柄	生年月日	同一戸籍	同一生計	職業	備考	
　	(申請者)	　			　	　	
　	　	　			　	　	
　	　	　			　	　	
　	　	　			　	　	

（請求等の委任）
この申請に係る補助金の請求及び受領に関する一切の権限を、利用施設へ委任します。
　　申請者：　　　　　　　　　　　　　　　
（振込先口座）
　償還払いを希望する場合は下記に記載してください。
振込先口座
（申請者名義）	銀行名		支店名		
	口座番号		種別		

添付書類（必要に応じて添付すること）
１　戸籍謄本（ひとり親世帯に該当する場合のみ）
２　施設に対して保育料等を納入したことを明らかにする領収書（償還払いを希望する場合のみ）