様式第１号（第６条関係）

能代市高齢者等雪下ろし費用助成事業利用申請書

　　　年　　月　　日

能代市長　様

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　能代市高齢者等雪下ろし費用助成事業を利用したいため、申請します。
　申請にあたり、利用世帯の市民税の課税状況について、調査することを承諾します。

利用世帯	氏　　名	性別	続柄	生 年 月 日	備　　　考	
			世帯主	
　  年　  月　  日	

　  年　  月　  日	

  年　  月　  日	

　  年　  月　  日	
	
家屋	　　　　　　　　□一軒家　　　　　　　　　　□集合住宅