様式第1号(第5条関係)
(整理番号) NO.　　　　

能代市歯周病検診無料受診券

１　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　生年月日
　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　有効期限　　
　　　年　　月　　日　　まで
	(性別)
　　　　　　　

	

発行日　　　　　　年　　月　　日

発行者　　能代市長　　　　　　　　　　印

(注意事項)