様式第１号（第３条関係）

訪問理容サービス事業利用申請書

年　　月　　日

　　能代市長　　　　　様

訪問理容サービスを利用したいので、申請します。

1　申請者　　住所　　　能代市
　　　　　　 氏名
　　　　　　 生年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　 　　電話番号
　　　 　　　要介護度　１・２・３・４・５

身体的状況等

	

2　同意事項（同意いただける場合は、□にチェックを入れてください。）
□　訪問理容サービス券の交付のために必要があるときは、私の住民基本台帳、市民税課税状況、生活保護情報に関する資料その他必要な情報について、市が閲覧及び照会することに同意します。	

3 　代理人への委任（申請を代理人に委任する場合は、□にチェックを入れ、代理人の住所または事業所名・氏名を記入してください。）
□	 下記の者を代理人と認め、訪問理容サービス事業の利用申請を委任します。
代理人　氏名
住所または事業所名	

　理容サービス券を交付してよろしいでしょうか。
決

裁		　	　	　	受付　 年　 月 　日
交付 　年　 月 　日
	要介護度	交付番号