様式第２号（第４条関係）
記号及び番号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　能代市長　　　　　　　　　

徘徊高齢者家族支援サービス決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった徘徊高齢者家族支援サービス事業の助成について、次のとおり決定したので通知します。

１　次のとおり助成を決定します。
　　　申請者

　　　利用者

　　　助成額

　
２　次の理由により助成できません。
助成できない理由