様式第1号(第4条関係)
職場復帰等申請書
年　　月　　日　

　任命権者　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 職氏名　　　　　　　　　　　　

　　
　職場復帰支援制度実施要綱第4条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
　
記
　
　□　試し出勤
　　　　希望期間　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

　□　慣らし出勤
　　　　希望期間　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

　□　職場復帰(慣らし出勤を要しない)
　　　　希望日　　　　　　年　　月　　日から
	
職場復帰等に対する所属長意見欄	
1　本人の状況(面談等した年月日順に本人の言動や気づいたことなどを記入)
　
　
2　職場復帰等についての所属長の考え
　
　
3　職場復帰等を適用するとした場合の所属としての対応

留意事項　1　開始希望日の20日前までに所属長に提出すること。
　　　　　2　添付書類：職場復帰等診断書(様式第2号)