様式第2号(第4条関係)
職場復帰等診断書
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　　　月　　　　日	
初診年月日　　　　年　　月　　日	
治療期間　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
診断名・状態など

疾病状況について(今後の治療継続の必要性、業務に影響を与える症状、薬の副作用等の可能性など)

職場復帰等の区分(該当する1つを○で囲む。〔本要綱参照〕)
　1　試し出勤　　2　慣らし出勤　　3　職場復帰(慣らし出勤を要しない)	
就業上の配慮に関するご意見
　○通勤時間帯に1人で安全に通勤(　可　・　否　)
　○就業時間(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　○職務に必要な能力(　　　　　　　　　　　　　　　　　)の回復(　有　・　無　)
　○疲労が翌日までに十分回復できる体力(　有　・　無　)
　○仕事中に眠気がなく、注意力・集中力が回復(　有　・　無　)
　○配置転換・異動の必要(　有　・　無　)
　○その他配慮すべき事項

	
職場復帰等に対する主治医としてのご意見

職場復帰等の期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
　上記の通り診断する。
　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　
　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　 主治医