様式第5号(第10条関係)
変　　更　　届

年　　月　　日

　　能代市長　　　　様

　
　　　　　　　　　　　借受人　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　 

　地域集会所建設資金を借用中のところ、次のとおり変更いたしましたので、お届けいたします。

○で囲むこと。

1　住所変更
2　改姓又は改名
3　死亡又は行方不明
4　その他	(変更の内容)