様式第５号（第９条関係）　（平25告示43・一部改正）

年　　月　　日

能代市長　　　　様

施設の所在地
施設の名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　
（法人名・代表者名）

補　助　事　業　実　績　報　告　書

年度の補助事業の実績を次のとおり報告します。

１　補助金の名称

２　補助金の額　　　　　　一金　　　　　　　　　　円

交付決定額	実績額	差引額	
円	円	円	

３　交付決定年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

４　交付決定指令番号　　　　指令記号及び番号

５　補助事業完了年月日　　　　　　　年　　月　　日

６　添付書類
（１）事業実績書
（２）収支決算書
（３）その他必要な書類