様式第３号（第１０条関係）
はり、きゅう、マッサージ施術費助成金請求書
年　　月　　日　
　能代市長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求施術機関　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
　
能代市はり、きゅう、マッサージ施術費助成要綱第10条第2項の規定に基づき、施術券を添えて助成金を請求します。

記

　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　(内訳別紙のとおり)