様式第４号（第１１条関係）
身体障害者等タクシー利用券助成金請求書

　
年　　月　　日　　

　
　　能代市長　　　　様

　
　　　　　　　　　請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　
　能代市身体障害者等外出支援事業実施要綱第11条第1項の規定により、利用券を添えて助成金を請求します。

　
記

　
請求金額　　　　　　　　枚　　　　　　　　　　　　　　円