様式第６号(第９条関係)
年　　月　　日　　
　能代市下水道事業
　能代市長　様
指定番号　第　　　　号　　　　　
商号　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
電話(　―　　　)　　

指定排水設備工事店異動届

　(組織・代表者・商号・営業所移転・責任技術者・住居表示・電話番号)に異動があったので、能代市指定排水設備工事店に関する規程第９条第２項の規定により下記のとおり届出します。	
　	異動事項	新	旧	　	
	組織	　	　		
	添付書類	商業登記簿謄本、定款の写し、指定排水設備工事店証		
	代表者	　	　		
	添付書類	商業登記簿謄本、定款の写し、住民票記載事項証明書(住民票の写しも可)、経歴書、能代市指定排水設備工事店に関する規程第３条第１項第４号アからウ及びオ、カのいずれにも該当しないことを誓約する書類、指定排水設備工事店証		
	商号	　	　		
	添付書類	商業登記簿謄本、定款の写し、指定排水設備工事店証		
	営業所移転	　	　		
	添付書類	営業所の付近見取図及び写真、商業登記簿謄本、定款の写し、固定資産物件証明書(建物登記簿謄本でも可)、賃貸借契約書の写し、指定排水設備工事店証		
	責任技術者	　	　		
	添付書類	専属責任技術者の排水設備工事責任技術者登録証の写し		
	住居表示	　	　		
	添付書類	住居表示変更通知書(商業登記簿謄本でも可)、指定排水設備工事店証		
	電話番号	　	　		
	添付書類	なし		
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　		
　(注)太枠欄の中を記入してください。