様式第７号(第１４条、第１７条関係)
年　　月　　日　　
　能代市下水道事業
　能代市長　様

排水設備工事責任技術者登録申請書

　排水設備工事責任技術者の(新規・更新)登録を受けたいので、能代市指定排水設備工事店に関する規程第１４条第１項及び第１７条第３項の規定により下記のとおり申請します。	
　	申請者	ふりがな

氏名	　	　	
			　		
		生年月日	　　　　年　　月　　日生		
		住所	　〒　　　―		
			　		
			　		
		電話番号	　　　　(　　　)		
		※登録番号	第　　　　　号		
		勤務先	指定店番号	第　　　　　号		
			商号	　		
			所在地	

電話　　　　　(　　　　)		
【添付書類】
　１　住民票記載事項証明書(住民票の写しも可)
　２　能代市指定排水設備工事店に関する規程第１３条第２項第１号から第３号までのいずれにも該当しないことを誓約する書類
　３　排水設備工事責任技術者登録証及び協会の排水設備工事責任技術者証の写し
　４　写真(最近３月以内に撮影した上半身のもの、縦２．５cm×横２．０cm)２枚	
上記の申請に基づき審査の結果、次のとおり決定してよろしいでしょうか。	
□技術者登録証を交付する　□技術者登録証を交付しない	【審査】	
番号	第　　　　号		
有効期間	　　　　年　　月　　日から		
【技術者登録証を交付しない理由】		
起案	年　　月　　日	決裁	年　　月　　日		
課 長		係 員	　	　	　	審査		
　	　	　	　	　	　	　		
(注)　１　太枠欄の中を記入してください。
　　　２　※欄については、更新申請の場合に記入してください。