介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業提出書類
※詳しくは関連ファイルをご覧ください。◇各種様式（表紙）
〇指定申請書（様式第１号）
〇更新申請書（様式第４号）
〇変更届出書（様式７号）
〇廃止・休止届出書（様式第８号）
〇再開届出書（様式第９号）
◇事業所の指定に係る記載事項（付表）様式 ※届出には必ず必要です。
付表１（訪問型サービス）
付表２（通所型サービス）
◇指定申請書および更新申請書添付書類一覧
１．申請者の登記事項証明書または条例等
２．従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１）
３．管理者の経歴書（参考様式２）
４．サービス提供責任者経歴書（参考様式６） ※訪問型サービス
５．事業所図面および設備等
事業所平面図（参考様式３）
６．運営規程
７．重要事項説明書（料金表を含む）
８．利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要（参考様式４）
９．誓約書（参考様式５）
◇介護給付費算定届出書 ※指定申請および指定更新時に必要です。
〇介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２６）
〇介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧
〇各種加算届出書
※加算算定の場合は必ず添付してください。
◇介護職員処遇改善加算届出書
〇別紙様式２ 計画書
〇別紙様式３ 実績報告書
〇別紙様式４ 変更に係る届出書
〇別紙様式５ 特別な事情に係る届出書
〇別紙様式６ 小規模事業所用・計画書
〇別紙様式７ 加算未算定事業所用・計画書・実績報告書
（参考）
〇別紙様式２ 計画書記入例
〇別紙様式３ 実績報告書記入例
〇別紙様式６ 小規模事業所用・計画書記入例
〇別紙様式７ 加算未算定事業所用・計画書・実績報告書記入例
〇移行先検討・補助シート
※現行の加算を算定している事業所が、6月以降に算定する新加算の加算区分を検討するために活用してください。
〇介護職員処遇改善加算等に関するQ＆A
(令和6年３月15日厚生労働所老健局老人保健課事務連絡）
◇各種届出書
〇事故報告書
〇質問用紙
〇指定申請必要添付書類確認票
〇更新申請必要添付書類確認票