介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業提出書類

総合事業提出書類一覧
※詳しくは関連ファイルをご覧ください。
申請書
付表
参 考 様 式
指定申請 指定申請 様式第1号
(総合事業指定申請書)
 
指定申請添付書類一式
(訪問介護)
(勤務形態一覧)
(管理者経歴書)
(事業所の平面図)
(苦情処理)
(誓約書)
(サービス提供責任者経歴書)
(サービス提供実施単位)
指定申請添付書類一式
(通所介護)
指定更新申請 様式第4号
(総合事業指定更新申請書)
 
変更届出 様式第7号
(変更届出書)
廃止・休止等届出 様式第8号
(廃止・休止届出書)

様式第9号
(再開届出書)
総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 加算様式
(介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書)
(介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表)


介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善届出
計画書:別紙様式2-1~3
介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
別紙様式2-1~3(記入例)

実績報告書:別紙様式3-1~2
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書
別紙様式3-1~2(記入例)

 ※記載内容の根拠となる資料、労働基準法(昭和22年法律第49号)第89条に規定する就業規則、労働保険に加入していることが確認できる書類は、提出不要ですが、各事業者において保管をお願いいたします(提示を求める場合があります)。

特別な事情に係る届出書:別紙様式4

※「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順および様式例の提示について」の送付について
(介護保険最新情報Vol.775)

 
事故報告様式 事故報告書
質問用紙様式 質問用紙